Comment les blessures liées au combat et leurs traitements affectent-ils la santé des os ?

Comment les blessures liées au combat et leurs traitements affectent-ils la santé des os ?

Dans l’étude portant sur 575 militaires britanniques adultes de sexe masculin ayant subi des blessures traumatiques liées au combat et 562 n’ayant pas subi de telles blessures, les vétérans ayant subi des amputations traumatiques présentaient souvent une faible densité osseuse dans la région de la hanche. Les modifications de la santé osseuse semblaient être d’origine mécanique plutôt que systémique et n’étaient évidentes que chez les personnes amputées d’un membre inférieur.

« Nous espérons que ces résultats permettront de poursuivre les recherches sur les moyens d’inverser les changements de densité minérale osseuse », a déclaré le capitaine Alex Bennett, co-auteur de l’étude et professeur de réadaptation au Centre de réadaptation médicale de la défense (Defence Medical Rehabilitation Centre). « Nous devons étudier le rôle des prothèses et de l’exercice dans l’inversion de la perte de densité minérale osseuse afin de réduire le risque à long terme de fracture de la hanche. Comme les traitements systémiques tels que les bisphosphonates ne sont pas indiqués dans cette jeune population présentant une perte de densité minérale osseuse, il est important de comprendre d’autres moyens de réduire leur risque de fracture de la hanche. »

Introduction

Les conflits récents en Irak et en Afghanistan ont entraîné un grand nombre de personnes exposées à des blessures traumatiques liées au combat (CRTI), dont 265 militaires britanniques, qui ont subi un total de 416 amputations, le plus souvent du membre inférieur.  L’âge moyen au moment de l’amputation était de 22 ans, âge auquel l’ostéoporose est rare. Dans les études sur les amputés sur 5 ans après l’amputation, un nombre disproportionné (plus de 50 %) d’amputés sont diagnostiqués avec de l’ostéoporose et de l’ostéopénie.  L’IRTC peut induire une inflammation systémique  et des changements hormonaux, il a été démontré que les deux conduisent à l’ostéoporose. L’IRTC avec amputation traumatique peut entraîner l’ostéoporose non seulement par une inflammation systémique et des changements hormonaux, mais également par une modification de la charge. Bien qu’une complication à long terme documentée de l’amputation des membres inférieurs soit l’ostéoporose, celle-ci est souvent observée chez les sujets âgés moins actifs présentant des comorbidités, on ne sait donc pas si cela est secondaire à des changements systémiques ou à des changements dans l’environnement de chargement.) Une comparaison de l’IRTC et de l’amputation traumatique permet d’étudier les différences entre les effets systémiques et les effets localisés dus au changement de charge sur le membre amputé.

Les conséquences à long terme de l’ostéopénie et de l’ostéoporose comprennent les fractures de stress, les fractures du col fémoral et des coins vertébraux, avec de graves implications sur la perte de mobilité, la dépendance physique et la morbidité, y compris en compromettant l’utilisation future de prothèses. Bien qu’il n’y ait actuellement aucune preuve directe que l’amputation influence le risque de fracture, une densité minérale osseuse (DMO) inférieure indirectement impliquerait un risque plus élevé. Les traitements systémiques actuels comprennent l’hormonothérapie substitutive et l’utilisation de médicaments préservant les os tels que les bisphosphonates, mais il a été démontré que ces traitements ont des effets indésirables ailleurs dans le corps. Il est donc important de comprendre si les personnes amputées souffrent d’ostéopénie/ostéoporose d’origine systémique ou s’il s’agit d’un phénomène localisé similaire à l’ostéopénie d’inactivité.

Il existe certaines preuves dans la littérature provenant d’études portant sur des groupes plus âgés, utilisant des données radiographiques comme substitut de la DMO, un petit nombre d’amputés, sans groupes témoins et sans contrôler ni tenir compte des différences dans les niveaux d’activité, le tabagisme ou l’indice de masse corporelle ( IMC), que la perte osseuse chez les amputés est généralement localisée au membre amputé.  Ainsi, il est postulé que la perte de DMO chez les amputés est un phénomène mécanique, similaire à l’ostéopénie par inutilisation, où une charge non physiologique altérée, post-amputation, entraîne une perte osseuse progressive au cours de nombreux cycles de remodelage. La littérature a suggéré que cela pourrait provenir de : la décharge par l’emboîture prothétique portant le poids de la tubérosité principalement ischiatique ce serait pire pour les amputés au-dessus du genou que pour les amputés en dessous du genou, l’alitement immédiatement après la chirurgie,  une activité réduite à mesure que la marche devient plus difficile,  et des forces musculaires considérablement réduites en raison d’une atrophie extrême.  La discordance de diagnostic dans les mesures de la DMO peut être utilisée pour étudier les phénomènes locaux par rapport aux phénomènes systémiques, où une discordance mineure est trouvée lorsque les scores de deux sites de mesure différents sont séparés par une classe de diagnostic. Une discordance majeure se produit lorsqu’un site est considéré comme ostéoporotique et l’autre normal.La présence de discordance signifie que la perte de DMO est localisée et non systémique.Le but de cette étude était de tester les hypothèses suivantes dans une cohorte militaire prospective :

  1. La DMO dans le groupe CRTI est inférieure à celle du groupe non blessé ;
  2. La DMO dans le col fémoral du membre amputé des amputés des membres inférieurs est inférieure à celle des groupes IRTC non amputés ou indemnes ;
  3. La perte de DMO est plus importante chez les amputés au-dessus du genou que chez les amputés en dessous du genou ; et
  4. Les modifications de la DMO dans la population des amputés présentent des niveaux de discordance de diagnostic plus élevés que dans les populations des groupes d’IRTC non amputés et non blessés.

Sujets et méthodes

Conception de l’étude et participants

L’étude ADVANCE (Armed Services Trauma Rehabilitation Outcome) est une étude de cohorte prospective comprenant 575 militaires britanniques adultes de sexe masculin (guerre entre le Royaume-Uni et l’Afghanistan de 2003 à 2014 ; 153 amputés des membres inférieurs de différents types et niveaux d’amputation) atteints d’IRTC (moyenne de 8 ans depuis la blessure) qui ont été appariés en fréquence à 562 hommes non blessés par âge, service, grade, régiment, période de déploiement et rôle dans le théâtre. Les taux de réponse au recrutement ajustés (excluant ceux qui étaient décédés, n’avaient pas de coordonnées connues ou pour lesquels aucun contact n’a été tenté) étaient équivalents entre les groupes à 58,0 %. L’IRTC était définie comme une blessure nécessitant une évacuation médicale par voie aérienne. L’approbation éthique a été reçue du Comité d’éthique de la recherche du ministère de la Défense et tous les participants ont fourni un consentement écrit avant l’inclusion. Tous les sujets amputés des membres inférieurs étaient amputés au-dessous ou au-dessus du genou dans au moins un membre.

variables

L’absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA) a été utilisée pour mesurer la DMO et le score T à la fois au niveau du rachis lombaire et du col fémoral. Le score T a été sélectionné (par opposition au score Z ) parce que la population de patients est jeune, par conséquent, la comparaison avec un homme de 30 ans en bonne santé est appropriée à l’âge. Les mesures présentées à partir du col fémoral des participants CRTI non amputés, amputés bilatéraux et témoins non blessés représentent une moyenne des jambes droite et gauche. Chez les participants amputés unilatéraux, les données d’un membre ont été utilisées pour l’analyse séparément par opposition au membre amputé ou non amputé.Les données suivantes ont également été recueillies pour contrôler tous les facteurs qui pourraient expliquer les différences de DMO chez les amputés et les non blessés :

  1. Âge;
  2. Taille ou taille avant la blessure pour les amputés bilatéraux ;
  3. Masse corporelle ajustée, pour inclure la masse perdue du ou des membres amputés  ;
  4. IMC ajusté ;
  5. Statut tabagique (pack-years), pour tenir compte des effets indésirables connus du tabagisme sur le remodelage osseux  ; et
  6. Niveaux d’activité (à l’aide du questionnaire international sur l’activité physique [IPAQ],  une mesure de résultat validée rapportée par le patient où l’activité modérée est définie comme des « activités… [qui] vous font respirer un peu plus fort que la normale » et une activité vigoureuse comme des « activités qui demandent un effort physique intense et vous font respirer beaucoup plus fort que la normale »).

Méthodes statistiques et taille de l’échantillon

Quarante-trois amputés sont nécessaires pour détecter une différence cliniquement significative entre le score T au rachis et au col du fémur avec une puissance de 80 % et un niveau de signification de 1 % ; les amputés unilatéraux (par opposition aux bilatéraux) doivent détecter une différence cliniquement significative entre le score T du fémur des membres amputés et controlatéral.  Ici, une différence cliniquement significative est définie comme un changement d’une classe diagnostique à une autre.

L’analyse statistique a été effectuée à l’aide de la version 16 de Stata (StataCorp, College Station, TX, États-Unis). Pour les comparaisons entre deux groupes (indemnes contre CRTI), des tests t indépendants ont été utilisés pour les données distribuées normalement et des tests U de Mann-Whitney pour les données non distribuées normalement. Pour les comparaisons entre trois groupes ou plus (non blessés versus CRTI non amputés versus amputés, sous-catégories d’amputés), des ANOVA unidirectionnelles ont été utilisées pour les données normalement distribuées, tandis que le test de Kruskal Wallis a été utilisé pour les données non normalement distribuées. Lorsque des différences significatives ont été trouvées, des comparaisons post-hoc par paires avec des corrections de Bonferroni ont été effectuées.

Une régression binaire logistique avec une pathologie du col fémoral ( T -score inférieur à -1) comme mesure de résultat a été réalisée pour étudier la contribution des variables suivantes sur la pathologie de la DMO du col fémoral : statut de l’amputé, antécédents de tabagisme, minutes de marche IPAQ totales, activité IPAQ totale minutes et l’IMC ajusté. Pour évaluer la discordance, des tests de test exact de Fisher ont été effectués pour les différences d’ampleur et de type (colonne vertébrale plus basse que la hanche ou hanche plus basse que la colonne vertébrale) de la discordance entre les témoins, les blessés non amputés et les amputés. Un seuil prudent de p  < 0,01 a été fixé pour la signification statistique de toutes les analyses en raison de la grande taille de l’échantillon afin de réduire les chances de résultats significatifs pour de très petites différences.

Résultats

Les groupes blessés et non blessés sont résumés dans le tableau   . La masse corporelle ajustée et l’IMC étaient significativement plus élevés chez les blessés que chez les participants non blessés. Il n’y avait pas de différence statistique dans le score T à la colonne vertébrale entre l’ensemble des groupes blessés et non blessés ( p  = 0,959, tableau   ). Cependant, l’ensemble du groupe blessé a montré un score T du col fémoral réduit par rapport au groupe non blessé ( p  < 0,001, tableau   ).

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